Waktu dan Lokasi: *

Lokasi: *

Bagian: *

Tipe Insiden: * Pilih Tipe Insiden Kesehatan/Keselamatan Kecelakaan Kerja Insiden Laboratorium Lingkungan

Penanganan yang Dilakukan: * Pilih Penanganan Tidak Ada/Tidak Berlaku Pertolongan Pertama Perawatan Medis Perawatan Rumah Sakit

Apakah Insiden ini Berulang? * Pilih Jawaban Ya Tidak

Insiden ke-:

Asesmen Potensi Terjadinya Insiden yang Sama: * Pilih Asesmen Minor/Low - Cidera Minor/Penyakit atau kerusakan Moderate - Cidera Serius, penyakit atau kerusakan Major - Cidera Major/Penyakit atau Kerusakan Critical - Mengancam Nyawa, Cidera/penyakit

Deskripsi Kejadian: *

Foto-foto penunjang (bila ada):

Analisa Penyebab: *

Tindakan yang Harus Segera Diambil: *

Tindakan Korektif: *

Yang Melaporkan: *

Pegawai PNS Pegawai Kontrak

Penderita Cidera: *

Saksi-saksi: *

Atasan: *

Pegawai PNS Pegawai Kontrak

Nomor Handphone/WhatsApp Pelapor * Contoh: 81234567899

Email Pelapor * Pastikan email yang dimasukkan benar.

Nomor Handphone/WhatsApp Atasan * Contoh: 81234567899

Tanggal Laporan: *