Form Lapor SPG

Nama Pelapor *

Email Pelapor * Pastikan email yang dimasukkan benar karena surat akan dikirim ke email ini.

Hubungan Pelapor dengan BPMSPH *

Nama Terlapor *

Jabatan Instansi Tempat Kerja Terlapor *

Kasus Penyuapan/SPG yang Akan Terjadi *

Lokasi Kejadian SPG *

Tempat / Alamat Kejadian SPG *

Tanggal Kejadian SPG *

Waktu / Jam Kejadian SPG *

Deskripsi Singkat Kejadian SPG *

Bukti Fisik Kejadian SPG (bila ada):

Seret dan lepas file di sini atau klik untuk memilih file

Dengan ini saya sebagai pelapor menyatakan bahwa laporan yang saya sampaikan adalah benar. *